强化监管推动医保基金安全高效运行

《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的两年，我市加强医保基金智能监管系统建设，共追回和拒付医保基金1.68亿元、行政处罚案件46宗……在8月24日召开的市十三届人大常委会第十四次会议上，审议了市人大常委会执法检查组《关于检查〈医疗保障基金使用监督管理条例〉实施情况的报告》（以下简称“《报告》”）。

医保基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”。《报告》强调，各级政府及有关部门要提高政治站位，坚持以人民为中心的发展思想，着力提高医保基金使用监督管理水平，确保医保基金安全高效运行，进一步提升群众幸福感、满意度。

定点零售药店占全市零售药店70%

按照市人大常委会2023年工作要点安排，今年6月至7月，市人大常委会组织执法检查组对《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“《条例》”）在我市实施情况进行检查。市人大社会委主任委员戴学碧介绍，执法检查组重点检查《条例》第二章基金使用部分，实地察看了市医保经办机构和基层医保经办机构、定点零售药店等，通过听取汇报、座谈交流、走访等形式，详细了解《条例》在我市的实施情况。

《报告》介绍，《条例》2021年5月施行以来，我市各级政府及有关部门高度重视医保基金使用监督管理工作，着力加强制度建设，强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，全市医保基金运行安全，民生福祉不断增强。

数据显示，全市定点医药机构4210家，其中，定点医疗机构879家，占全市医疗机构的35%；定点零售药店3331家（含门特药、双通道药店），占全市零售药店的70%。

执法检查组认为，我市医保制度建设不断完善。“市医保局积极构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医保制度体系。”戴学碧介绍，我市建立医保基金综合监管部门联席会议制度，出台门诊共济保障政策、待遇保障制度以及欺诈骗保行为举报奖励、社会监督员制度，建立门诊救助、住院救助、二次医疗救助“三重保障”体系，推出普惠型商业健康保险“惠医保”项目，建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制，逐步推进医保信用体系建设。

持续加强医保基金监管

近年来，惠州医保基金监管持续加强。《报告》披露，2022年，市医保局依托国家智能监管系统开展审核，拒付1294.56万元，扣分29114分；市、县（区）医保部门开展专项整治抽查复查工作，查出违规使用医保基金4988.27万元。

2022年省医保局组织的专项交叉检查，发现有医院存在超标准收费、重复收费、超医保支付范围等问题。执法检查组抽查了几家定点医疗机构，发现串换药品、重复收费、过度诊疗、诊疗项目超标准收费等问题依然存在。

“扎牢医保基金监管制度笼子，提高基金监管效能。”常委会组成人员建议，落实《条例》关于监督管理的规定，持续推进医保基金监管体系和执法体系建设，切实维护医保基金安全。聚焦检查检验、串换药品、重复收费、超标准收费、过度检查、过度诊疗等现象开展专项整治。建立和落实合理用药处方点评制度、特殊检查知情同意告知机制。加强常态化监管，严肃查处各类不合理医疗检查行为。加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。完善社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动。

常委会组成人员建议，要加强经办机构建设、注重基层基金监管人才队伍建设、建立健全基金监管执法体系、不断提高监管精细化程度和服务水平、加快推进智能监控系统应用等，推进医保基金监管工作科学化、规范化、精准化。

全方位宣传医疗保障政策

2022年12月1日起实施的职工医保门诊共济保障政策改革，提高了我市职工医保普通门诊统筹待遇水平，统账结合职工医保的门诊报销比例提高5个百分点、退休人员提高7个百分点，医保个人账户每月划入额度有所减少。有退休人员认为这些政策改革影响个人利益，对实行该政策在理解上存在偏差。

执法检查组对100人抽样调查发现，群众对《条例》及相关政策知晓率较低。医保、税务、参保单位及村（居）委会对医保政策宣传不够具体、精准。有部分参保人员对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途、普通门诊选点、门诊特定病种等基本医保知识不甚了解。医保政策宣传覆盖面不广、解释力度不够。

“加大政策宣传力度，积极营造良好社会氛围。”常委会组成人员建议，全方位宣传医疗保障政策，鼓励和支持新闻媒体开展医保基金公益宣传，提高宣传的针对性、有效性，增进群众对医保政策的理解和认同。创新宣传方式方法，运用“多媒体+”传统渠道，采用通俗易懂的语言以及鲜活案例，多层次、多渠道加强对医保政策改革、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途、住院流程、门特办理流程等的宣传解读。

常委会组成人员建议，将依法使用医保基金宣传融入日常工作，畅通举报投诉渠道，充分发挥社会监督员作用，引导社会公众自觉知法、守法，推动形成全社会共同关注、共同监督的良好社会氛围。同时，进一步建立健全医疗保障相关体制机制，加快完善优化惠民制度设计，调动定点医疗机构服务普通门诊参保人的积极性。

代表之声

市人大代表黄文霞：

推动医保基金监管统一标准

“参加实地检查工作后，我印象最深的主要有两方面，一是医保基金的监管工作效率高了，二是更加便民利民了。”市人大代表黄文霞认为，有关部门强化了现代信息技术运用，引入智能监管服务，实现医保基金监管项目的预算、执行全流程监控，确保资金足额安排及时拨付并专款专用，有效提高医保基金监管工作效率。另外，我市实现异地可直接结算项目全覆盖、可直接结算定点医疗机构市县（区）全覆盖以及参保人群的全覆盖，参保人可通过微信小程序完成跨省异地就医备案，切实有效解决群众急难愁盼问题。

黄文霞建议有关部门继续加大政策宣传力度，不断扎牢医保基金监管制度笼子，加快完善优化医保基金使用体制机制，推动医保基金监管统一标准。坚持以人民为中心的发展思想，用好、用活、用准大数据分析，推进医保基金监管工作科学化、规范化、精准化，进一步提升群众获得感、幸福感。

惠州日报记者刘建威 特约通讯员郭敏 通讯员陈瑞凤 陈艳