营造全民参与基金监管良好氛围

惠州日报讯 （记者骆国红 通讯员肖琦）近年来，惠州市医保局通过综合运用“日常监管、专项整治、飞行检查、智能监控”等多种手段，构筑了全方位、多层次的监管格局，持续保持对全市4527家定点医药机构实现监管全覆盖，坚持围绕国家、省统一部署的查处重点，联合公安、卫生健康、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，取得了显著成效。据统计，自2019年市、县（区）医保部门成立以来，办理行政处罚案件96宗，移送纪检、司法机关案件19宗，解除医保协议414家。

4月是全国医疗保障基金监管集中宣传月。记者了解到，我市、县（区）医保部门围绕“基金监管同参与守好民众‘救命钱’”主题，持续开展了为期一个月的进医院、进社区、进校园医保基金监管宣传及医保政策培训活动，制作一批宣传海报及手册折页等，广泛发放扩大宣传覆盖面，组织定点医药机构、参保群众代表签订《医疗保障信用承诺书》，注重曝光典型案例，以案说法，提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力，震慑违法行为，强化遵法守法意识。

为守好群众“看病钱”“救命钱”，市医保局构建了多层次全方位立体式监管体系，具体包括坚持日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，采取“以上查下”“交叉互查”等方式不定期强化监督检查。同时，通过畅通举报投诉渠道、落实奖励金等措施，积极鼓励全民参与医保基金监管工作，形成了群防群治、齐抓共管的良好氛围。

据介绍，近年来我市医保部门查处的定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等。针对存在的问题，市医保局在基金监管集中宣传月活动中开展了定点医药机构代表集体约谈。

市医保局负责人表示，当前医保基金监管仍处在各类违规问题“去存量、控增量”阶段。我市医保部门将持续加大基金监管力度，落实好医保行政部门的监管责任、医保经办机构的审核检查责任、定点医药机构的自我管理主体责任，完善常态化监管体系建设。2024年，针对常规抽查的定点医疗机构重点查处4个方面：聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改；聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。同时，针对定点零售药店重点查处3个方面：虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；参与倒卖医保药品；串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

医保基金的安全需要定点机构和民众的共同努力。为了充分调动激发社会参与维护医保基金安全的积极性和主动性，2023年，市医保局、市财政局制定了欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则，将针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，最高奖励标准为20万元。市医保局有关负责人表示，如市民发现欺诈骗保行为，可以通过12345投诉举报平台反映情况，市医保局将及时进行处理，经医保部门查实后将按规定予以奖励。