举报欺诈骗保最高奖励5万

我市拟出台打击欺诈骗保行为举报奖励办法实施细则

惠州日报2019年07月09日

惠州日报讯（记者骆国红特约通讯员肖琦）为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，日前，市医疗保障局研究起草了《惠州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》（征求意见稿）(以下简称“意见稿”)，现向社会公开征求意见。

借医保卡就医属欺诈骗保

意见稿明确，医疗保障基金是指由医疗保障行政部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险基金和医疗救助资金等专项基金。

意见稿对欺诈骗保行为进一步明晰，分为涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及参保人员的欺诈骗保行为、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

其中，定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

参保人员的欺诈骗保行为包括伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

可进行实名或匿名举报

意见稿指出，公民、法人或其他社会组织（以下简称“举报人”）可通过来访、来信、来电等形式，对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为向医疗保障部门进行实名或匿名举报。

根据奖励方案，举报人举报事项符合相关条件，查实欺诈骗保金额5万元以下的，给予查实欺诈骗保金额1％的奖励，按此计算不足100元的，给予100元奖励；查实欺诈骗保金额5万元以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额2％的奖励，最高不超过5万元。另外，欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予100元的奖励。

举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员的，或者举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，奖励金额2000元以下的增加奖励金额200元，奖励金额2000元以上（含）1万元以下的增加奖励金额500元，奖励金额1万元以上（含）的增加奖励金额1000元。被举报的欺诈骗保行为涉嫌构成刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，参照本细则有关规定给予奖励，奖励金额低于5000元的，给予5000元奖励。