书写医保民生答卷 提升群众幸福指数

医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是重要的民生工程、民心工程，事关人民群众的切身利益。

2019年1月15日，惠州市医疗保障局（以下简称“市医保局”）正式挂牌成立，标志着全市医疗保障事业迈上新的历史起点，迎来前所未有的重大机遇。

民生是“考场”，人民是“考官”。截至2024年8月底，我市参保人数470.11万人，其中职工参保人数224.66万人、居民参保人数245.45万人，参保率长期保持在95%以上。五年来，市医保局坚持以人民为中心的发展思想，深入推进一系列重点领域医保改革，织密织牢民生兜底保障安全网，解除群众疾病治疗后顾之忧，推动医疗保障高质量发展，为惠州奋力打造广东高质量发展新增长极做出积极贡献。

构建多层次医保体系 书写有温度“民生答卷”

2019年成立至今，市医保局先后修订印发《惠州市社会基本医疗保险办法》《惠州市社会基本医疗保险实施细则》《城乡困难人员医疗救助办法》《基本医疗保险门诊特定病种管理办法》等重大医保政策十余项，制度体系更加成熟稳定，职工基本医保门诊共济保障制度全面实施，完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，523种药品纳入“双通道”管理药品范围，遴选49家“双通道”药店，提高异地就医人员保障水平，落实单独支付药品保障机制，进一步保障参保患者用药需求。

此外，提高了门诊产前检查报销标准，丰富检查项目种类，扩大定点选择范围；进一步规范门诊特定病种管理，提高门特待遇水平，目前门特病种58个，其中高血压等19个病种无年度限额。

为充分发挥医疗救助兜底保障功能，市医保局建立了门诊救助、住院救助、二次医疗救助“三重保障”体系，救助范围扩大至特困供养人员、困境儿童等7类人员，政策内费用实行100%救助、政策外费用实行“阶梯式”二次救助。据统计，2019年以来，全市累计医疗救助168.80万人次，医疗救助基金累计支出7.06亿元。

为兜住民生底线、减轻重大疾病医药费用负担，惠州还推出首个政府主导的普惠型商业医疗补充保险产品——“惠医保”，参保人在享受基本医保待遇的基础上可再获报销。据统计，自2021年启动“惠医保”以来，累计参保人数超273万人，累计为 26.49万人次报销医疗费用 2.33亿元，个人累计最高报销达417.83万元。

综上，惠州构建起基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障体系，为广大群众提供更可靠、更充分的医疗保障，不断满足人民群众多样化需求。

持续深化医保改革 让群众享受更多改革红利

50岁的陈女士患有非小细胞肺癌，每个月定期去惠州某三甲医院开药。2020年3月20日之后，她的常用药从每盒2280元降到547元，这让陈女士非常惊喜。陈女士只是药品耗材集采政策受益者之一。近年来，市医保局充分发挥集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，大大降低群众看病就医负担。据统计，2019年以来，市医保局落地实施集中带量采购累计1001个品种药品、34大类医用耗材。全市公立医疗机构累计节省药品采购费用48.92亿元，药价综合降幅44.27%。同时，开展了药品和医用耗材线上采购问题专项整治，进一步规范采购和使用管理，目前，全市公立医疗机构药品线上采购占比99.58%、医用耗材线上采购占比96.14%。

据统计，五年来，市医保局累计调整儿科295项医疗服务价格，调整126项中医项目价格，扶持儿科、中医专科发展；先后完成5817项医疗服务项目价格整合，在全省率先建立公立医疗机构“三级三价”医疗服务价格体系，为实现全市医疗机构同等级同支付，规范医保基金使用打下坚实基础。

创新经办模式 打造优质便捷高效“服务样本”

近日，惠州首家高校惠民医保站——惠州卫生职业技术学院惠民医保站揭牌正式投入使用，进一步推动医保服务“下沉办”“就近办”“延伸办”。事实上，这只是市医保局在医保经办领域创新服务群众举措的缩影。

为推动医保经办服务更加高效、便民、惠民，近年来，市医保局持续推进基层医保经办服务体系建设，市、县（区）医保部门对“惠民医保站”进行扩面建设，提高站点覆盖率，基本建成覆盖重点镇街、村居的“15分钟医保服务圈”。据统计，目前全市在各镇村建成201个医保便民服务站，各站点累计办理业务6万余件，接受群众咨询4万余人次。同时，选择试点建立了10家医疗机构端、1家院校端“惠民医保站”，有力促进医保经办服务一体化。

市医保局积极推动“一站办结”“全城通办”，加快打造线上线下一体化经办体系。线上办理医保业务事项达65项，各项业务上线以来累计线上办理80多万笔。

异地就医直接结算是参保群众普遍关注的利益问题。5年来，市医保局不断优化异地就医直接结算经办业务，在全省率先取消省内临时异地就医备案，出院时可直接联网结算相关医疗费用。同时，针对惠州市异地就医人员分布特点，主动与河源、揭阳、汕尾、梅州、东莞、珠海、云浮等7个地市的医保经办机构建立沟通联系群，并将惠州市主要的三级医院医保办工作人员一并纳入，打通本地医院和异地经办间沟通障碍。

织密基金监管网 携手共筑“医保防护线”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保事业事关民生福祉。

五年来，市医保局始终坚持把打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为一项重要政治任务，先后建立医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度、“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制、社会监督员监管机制等监管制度，积极推进智能监管子系统落地应用，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，在全市形成了医保统筹、部门参与、社会联动的医保基金监管工作格局。

据统计，2019年以来，全市医保部门通过飞行检查、专项整治、抽查复查等方式，共办理171宗行政处罚案件，处罚金额3833.16万元，移交公安案件16宗，追回违规医保基金2.89亿元。

医疗保障工作是重大民生工作，事关人民群众切身利益和社会和谐稳定。下一步，市医保局将坚持党建引领，在全面深化改革的生动实践中进一步激发医保事业发展新活力，聚力推进参保管理精准化、经办服务便捷化、基金监管常态化、数据支撑智慧化、医保改革高效化“五化”行动，心系民生，锐意改革，显著提升广大参保群众的获得感、幸福感、安全感，用实际行动诠释医保部门“解除人民群众的疾病医疗后顾之忧”的初心使命，为建设更加幸福的惠民之州做出积极贡献。

惠州日报记者骆国红