社会保障是“安全网”，也是“稳定器”，与人民幸福安康息息相关。近年来，惠州保险业全面贯彻落实以人民为中心的发展思想，充分发挥专业优势和保障功能，创新产品与服务，协助配合地方政府开展医疗保障服务工作，推动基本医疗保障与商业保险融合发展，建立具有惠州特点的“以基本医疗保险和大病二次补偿为主体、医疗救助为托底、普惠型商业健康保险为补充”的多层次医疗保障体系，更好地守护人民群众生命健康，减轻群众医疗费用负担，实现就医“少花钱”甚至“不花钱”,防止“因病致贫、因病返贫”，维护社会和谐稳定。

破解“看病贵”

助力构建多层次医保体系

去年，56岁的张女士因脑内出血及后遗症入院治疗，医疗费用共166.9万元，其中医保基金、大病保险报销109.0万元，合计报销109.0万元，张女士还需要承担57.9万元。张女士在前年购买了“惠医保”，经过“惠医保”支付37.3万元，个人仅需承担20.60万元，综合报销比例从65.31%提高到87.65%，这让本来为医疗费发愁的家人大大松了一口气。

同样感受到医疗负担减轻的，还有小曾的家人，2岁的小曾因双侧感音神经性听觉丧失入院治疗，医疗费用共35.67万元，基本医疗统筹和大病保险共支付8.97万元，经过医疗救助保险支付26.70万元，由个人承担0元，综合报销比例由25.15%提高到100%。

无论张女士还是小曾，都得益于我市多层次医疗保障体系的建设。记者从市保险行业协会了解到，目前我市已基本建成“基本医保+大病保险+医疗救助保险+惠医保”四重医疗保障体系。

其中，大病保险和医疗救助保险都是政策性保险，而“惠医保”则是一款城市定制型普惠商业健康保险，该保险面向全市医保参保人员，年交150元或200元即可获得累计高达200万元保额的保障责任。

与普通商业保险相比，“惠医保”在多个方面均体现了其“惠民”属性：“惠医保”在惠州市政府及市医保局、卫健局、金融工作局、银保监分局等部门的指导下，由人保财险、中国人寿、太平养老、太保财险惠州分（中支）公司组成共保体联合承保，不限年龄、职业、户籍、病史，无等待期，承担门诊特定病种、罕见病、中医药“治未病”等责任，还可使用医保个人账户缴费。

经过两年的运营，2023年“惠医保”产品在延续原有惠民特色外，还实现了两个升级：一是异地就医保障升级，新增临时外出就医人员异地就医保障，针对非急诊且未转诊的临时外出就医人员在市外发生的住院政策内、外费用按一定比例报销；二是救助群体保障升级，针对医疗救助对象定制保障方案，扩大就医范围、降低起付标准，同时提高报销比例，加强针对医疗救助对象的托底保障，进一步提升了惠州市多层次医疗保障水平。据悉，业务开办以来，2020-2022年，“惠医保”累计参保211.03万人次，累计赔付9.14万人次，赔付金额12321.62万元。

织牢“防护网”

多措并举提升服务水平

近年来，为促进我市实现多层次医疗保障体系建设，满足人民群众多层次多样化个性化的健康保障需求，惠州保险业进行了积极探索和实践，可谓亮点不断。

“一站式”结算，提供优质便利服务。保险机构自主研发建设医疗救助保险服务系统、惠理赔小程序、云客服等系统，实现大病保险、医疗救助保险和惠医保“一站式”结算，在惠州市内定点医疗机构及市外高水平医疗机构发生符合报销范围的费用，出院时无需自己先垫付费用，系统直接扣除保险报销金额，参保人只需要支付结算报销后剩余部分费用，“无需主动申请，无需提交资料，无需等待审批，无需垫付资金”，为参保群众提供优质、便利的服务。

社商共建共治，提高服务质量和效率。近年来，我市保险机构不断加强队伍建设，配备专业服务人员，提供增值服务，服务内容延伸至社保服务领域，涉及医疗巡查、基本医疗及大病二次补偿费用审核、生育津贴、特定门诊及零星报销等业务，并协助市、县（区）社保局完成资料收集及政策咨询等工作。实现社保局、商业保险机构共建共治，提高了服务质量和工作效率。

协助医保基金监管，守护百姓“救命钱”。惠州市银保监分局督促指导保险机构组建专业稽查团队，积极配合医保部门开展医疗监督管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金使用健康平稳：一方面，协助开展维护医保基金安全工作，我市保险机构成立医审医巡团队，负责核实授权巡查或审核医疗机构住院参保人的真实性、轻病入院、挂床住院等，并依据诊疗规范和临床路径标准，从是否存在合理用药、过度检查、大额耗材、重复收费等方面进行审核，并上报到有关部门，2022年发现异常案件数59件；另一方面，协助开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项行动，保险机构调配骨干成员与市医疗保障局组成打击欺诈骗保专项行动巡查小组，协助开展稽核工作。

惠州日报记者刘乙端