工伤保险与医疗保险如同两张坚实的“安全网”，守护着每一位劳动者的安康与尊严。8月20日，惠州综合广播《行风热线面对面》节目邀请市人力资源和社会保障局、市医疗保障局相关负责人做客直播室，围绕“增强工伤和医疗保险意识，完善健康服务保障体系”主题，与听众进行交流互动，并对市民的疑问作出解答。

发生工伤可享受多项待遇

工作时遭遇工伤该如何处理？停工治疗期间没有收入怎么办？康复费用该由谁承担？针对这些困扰职工的高频问题，市人力资源和社会保障局党组成员、副局长，市社会保险基金管理局局长谢锋一一解答。

“工伤保险就像国家为劳动者量身打造的‘保护伞’。”谢锋形象地介绍，当职工因工作受伤，或因职业病影响健康与收入时，这一制度能及时发挥作用，确保劳动者得到及时治疗、生活有保障、收入不中断。

“值得注意的是，工伤保险实行‘用人单位缴费、职工个人不缴费’的原则。只要劳动者与用人单位建立劳动关系，用人单位就必须依法为其办理工伤保险参保手续。”谢锋指出，劳动者一旦发生工伤可享受多项保障待遇，具体包括工伤医疗和康复费用、停工留薪期工资、伤残待遇（一次性补助金或按月津贴）、生活护理费，若发生工亡情况，家属还可享受工亡相关待遇。

为让劳动者更直观理解工伤保险的作用，谢锋分享了一起本地案例：供职于市内一家制造企业的李师傅，在操作冲床时不慎手部被夹伤，后续住院治疗与康复期间，产生的近10万元费用均由工伤保险基金按规定全额支付；在停工留薪期内，企业按李师傅原工资标准正常发放薪酬；待伤情稳定后，经劳动能力鉴定达到相应伤残等级，李师傅又一次性领取了伤残补助金，“对普通家庭而言，这笔保障能有效缓解经济压力，真正实现‘关键时刻顶上来’。”

在现实生活中，存在部分用人单位与劳动者私下约定“不缴社保”的情况。对此，谢锋特别强调，此类约定不具备法律效力，不受法律保护。“即便双方有相关约定，用人单位仍需依法为劳动者参保，劳动者依法应享有的工伤保险权益也不会受影响。”

“倘若劳动者遇到用人单位不参保、少参保或拒绝参保等问题，可向用人单位所在地的人社部门咨询反映。”谢锋表示，一旦发生工伤，需第一时间保留好相关证据，就医时妥善留存病历、票据等材料，并尽快按流程申请工伤认定，避免因证据缺失或延误申请影响权益保障。

持续完善“1+3+N”多层次医疗保障体系

随着群众医疗需求日益多元化，单一医保体系已难以满足广大群众多样化的医疗保障需求，构建多层次医疗保障体系的重要性愈发凸显。近年来，市医疗保障局持续完善“1+3+N”多层次医疗保障体系，为市民健康筑牢坚实“保障网”。

市医疗保障局党组成员、副局长、三级调研员陈启虎介绍，近年来，市医疗保障局从基础设施、核心制度到多元补充形成完整保障链条，打造了“1+3+N”多层次医疗保障体系。其中，“1”是以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是完善基本医疗保险（含职工医保、居民医保）、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”则是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。

在待遇保障方面，2024年我市医疗保障待遇落地成效显著。基本医保层面，职工、居民基本医保住院报销分别达28.65万人次、39.44万人次，次均减轻医疗费用7636元、5979元，有效缓解了群众住院就医的经济压力；大病保险层面，1.88万参保人享受待遇，人均享受大病保险待遇9804元，为身患大病的参保群众筑起“二次保障”屏障；医疗救助层面，全年救助基金支出9000万元，资助6.74万救助对象参保，完成医疗救助结算61.52万人次，切实保障了困难群体的基本医疗权益。

值得关注的是，为进一步拓展保障覆盖面、提升保障质量，市医疗保障局还指导推出普惠型商业健康保险“惠医保”。该保险自2021年启动以来，凭借普惠性、高性价比的特点广受市民认可，累计参保人数已超332万人，累计为41.28万人报销医疗费用2.74亿元。在基本医保基础上，“惠医保”为市民构建了更为完善的补充医疗保障，稳步提升了整体医疗保障的内涵和质量，持续为市民健康保驾护航。

越早固定证据，后续工伤认定流程越顺畅

“下班路上被车撞算不算工伤？”“出差期间突发心脏病能赔吗？”“工作中晕倒送医算工伤吗？”日常生活中，劳动者常被此类工伤相关疑问困扰。

究竟哪些情形可认定为工伤或视同工伤？工伤后又能申领哪些待遇？

谢锋表示，判断“是否工伤”原则上遵循“三个工”标准，即工作时间、工作场所、工作原因。具体认定可结合实际场景：某快递小哥送件途中被闯红灯电动车撞倒，交警认定其非主要责任，该情形属于上下班或因公途中交通事故且非本人主要责任，可认定为工伤；某车间员工上班前5分钟在生产线做开机前检查时不慎滑倒扭伤脚踝，虽未到“上工”点名时间，但属于与工作相关的准备性工作，同样纳入工伤范围。

针对劳动者维权，谢锋特别提醒：“记住两句话，第一是‘工作所系、因公所为’，明确工伤认定核心逻辑；第二是‘疑似不放过，证据要留好’。”他强调，越早固定监控录像、同事证言、现场照片、诊疗记录等证据，后续工伤认定流程越顺畅。

劳动者发生工伤之后，可以申领哪些待遇？谢锋解释，工伤保险待遇按照待遇类型可分为医疗相关的待遇、因工伤残待遇，因工死亡待遇。按支付主体来分的话，可分为工伤保险基金支付的待遇和用人单位支付的待遇。其中，医疗相关待遇主要涵盖治疗工伤产生的医疗费、康复费、辅助器具配置费，住院期间每天50元的住院伙食补助费，以及经社保经办机构批准、转往参保统筹区外工伤协议机构就医的异地交通食宿费，均由工伤保险基金支付。

职工因工伤需暂停工作接受治疗的，停工留薪期内原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；若停工留薪期间生活不能自理需护理，由所在单位负责，单位未派人护理的，需参照当地护工同等级别护理的劳务报酬标准向职工支付护理费。

劳动者因工伤残，经过劳动能力鉴定达到伤残等级之后，可领取一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费以及离职后的一次性工伤医疗补助金待遇。劳动者因工死亡的，将发放一次性工亡补助金、丧葬补助费，如因工死亡的工伤职工有符合条件的供养亲属，被供养亲属可以按月领取供养抚恤金。

医保药品单独支付政策累计惠及151.79万人次

近年来，我市聚焦群众“看病贵、看病难”痛点，持续推进药品耗材集中采购、医疗服务价格治理、国家医保谈判药品保障等重点工作，通过一系列精准施策，为参保群众就医用药“减负松绑”，切实提升医疗保障获得感。

陈启虎介绍，一方面，市医保局落实医保药品单独支付政策，直接惠及群众就医。据统计，该政策已累计惠及151.79万人次，医保基金支付8.71亿元。以我市某参保居民为例，在单独支付政策实施前，其普通门诊年度最高报销仅800元；2025年政策落地后，该居民普通门诊医疗总费用达9079.44元，其中符合报销范围金额8627.04元，统筹基金直接支出5176.22元，个人自付金额降至3903.22元，减负效果显著。

另一方面，市医疗保障局完善“双通道”管理机制，拓宽购药便捷渠道。为满足参保患者“便捷购药、及时用药”需求，我市持续优化“双通道”药品供应体系。截至今年8月，全市“双通道”药品数量达610个，单独支付药品数量618个，同时布局“双通道”定点药店45家，实现药品供应与群众需求的精准对接，有效解决特殊药品“买不到、取药远”问题。

此外，市医疗保障局推动国家医保谈判药品“进医院、用得上”，释放政策红利。我市通过政策引导、供需对接、考核激励等举措，鼓励医疗机构优先配备使用国家医保谈判药品，全力保障群众“买得了、用得上”。2024年数据显示，全市职工参保人中已有48.6万人次使用国家医保谈判药品，居民参保人中使用人次达48.73万，涉及药品总费用5.88亿元，医保报销金额4.11亿元，报销比例超70%，让参保群众切实享受到药品降价带来的实惠。

一系列医保惠民举措的落地实施，不仅有效破解了“看病贵、看病难”的民生难题，更让参保群众的医疗保障安全感、幸福感持续提升，为建设健康惠州筑牢了民生保障防线。

惠州日报记者骆国红